Системный клинически-ориентированный психотерапевтический подход, развиваемый в рамках Ленинградской (Петербургской) школы психотерапии позволяет рассматривать проблемы помощи пациентам с зависимостями под другим ракурсом, отличным от т.н. классической “чистой наркологии”. Несмотря на развитие и достижения современной психотерапии и опыт таких центров как, к примеру, отделение социальной реабилитации республиканского центра “Асар” (Казахстан, Павлодарская область), в наркологии отношение к психотерапии остается двойственным, которое проявляется в преимущественной концентрации внимания на медико-биологических моделях лечения и фармакотерапии.

Между тем, психотерапия обладает целым спектром методов работы с психосоциальными факторами, такими как, например, особенности личностно-психологического функционирования человека, сознания, личных ценностей и смыслов, аффектов, эмоций, поведенческих и когнитивных стереотипов, воздействие среды и ближайшего окружения, затрагивая, в том числе, культурные и духовные вопросы. Успешное применение и развитие психотерапии в наркологии расширяет освоенные психотерапией области других клинических групп заболеваний, кроме неврозов и неврозоподобных расстройств.


Клинический подход к расстройствам и возможностям их лечения определяется целостностью взгляда врача-психотерапевта и клинического (медицинского) психолога на их причины, что обуславливает эффективность клинической психотерапии. По мнению разных специалистов в области профессиональной психотерапии пациентов с зависимостями от психоактивных веществ (ПАВ) близкая к “идеальной” модель лечения имеет следующие признаки:

- длительный и более короткий путь для наиболее и менее поврежденных пациентов;
- максимальная индивидуализация лечебного процесса, с составлением индивидуального плана психотерапевтического лечения (ИПП);
- комплексный подход, включающий как облегчение физического состояния, психообразование и психологическое информирование как пациента, так и его ближайшего окружения, помещение пациента в психотерапевтическую среду, работа с личными смыслами, мотивацией и анозогнозией (помощь в осознании собственной зависимости), формирование нового стиля жизни без объекта зависимости, формирование навыков саморегуляции, профилактики срывов и рецидивов и пр.;
- работа с отклонениями на био-психо-социо-духовном уровнях (с позиции четырех-частного понимания человека), с возможностью психотерапевтического взаимодействия со всеми этими составляющими, направленными на активацию собственных устремлений пациента и личностного движения к духовному росту;
- и пр.

ЭтапыВ Республике Казахстан существует три этапа, реализующихся на базе отделений Республиканского научно-практического центра психического здоровья Министерства здравоохранения Республики Казахстан (г. Павлодар).

Каждое отделение соответствует этапу программы МСР:

1. Отделение медикаментозной коррекции, целью которого является избавление от физической зависимости, дезактуализация психической зависимости, работа над дальнейшей мотивацией пациента для полноценного прохождения МСР. Длительность лечения на данном этапе – 2-4 недели.
2. Отделение психотерапии и реабилитации (ОПИР), цель которого — восстановление навыков биологической и социальной адаптации. Длительность – от 1 до 4 месяцев.
3. Отделение социальной реабилитации “Асар”. Цель данного этапа — формирование новых свойств личности, обеспечивающих устойчивость к повторному вовлечению зависимость от ПАВ. Длительность – от 2 до 6 месяцев.

Длится от 60 до 180 дней и, в общем, представляет собой последовательные и комплексные реабилитационные мероприятия в терапевтическом сообществе, трудотерапию, участие в волонтерской деятельности в области профилактики и лечения наркомании, с возможностью последующего обучения в Школе консультанта.

Отделение было создано в рамках общенациональной работы с расцветом героиновой зависимости и было открыто уже после запуска двух отделений — медикаментозной коррекции и психотерапии и реабилитации, а также патопсихологической лаборатории.

Стало ясно, что наличие только двух отделений создавало ограничение лечения во времени, выделенное государством. Пациенты, по окончанию срока нахождения вынуждены были выписываться и уезжать к себе домой. Опыт показал, что у многих пациентов недостаточно выработалась антинаркотическая устойчивость — они не получили достаточного лечения, недобрали внутренних сил, поэтому подвергались риску нового срыва. Кроме того, отсутствие работы с родственниками наркологических пациентов также приводило к повышенному риску срывов.

С целью нахождения решения, директор центра, Алтынбеков С.А. совершал поездки по обмену опытом в развивающиеся европейские страны, где наркологическое лечение давало результаты. После посещения сети реабилитационных центров “Монар” в Польше, возникла идея о третьем заключительном этапе — этапе социальной реабилитации, чтобы пациенты могли плавно выходить в социум и успевали психологически окрепнуть.


Автор данной статьи была приглашена в качестве заведующей третьим отделением и для реализации идеи также посетила польскую сеть "Монар", в результате чего была разработана программа и открыто 3-е отделение - социальной реабилитации. Асар был открыт 15 августа 2003 года и рассчитан на 40 коек как загородное отделение, которое находится в 20 км от города, в Павлодарском районе, возле села Мичурино, на берегу р. Иртыш. Отделение располагается в живописном месте, на 4 гектарах заброшенной зоны отдыха одного из заводов.

Одна из основных технологий 3-го этапа.
Методика является высокоструктурированной программой, поэтому не каждый реабилитационный центр может сразу решиться на ее внедрение. Однако, это самая эффективная организационная структура оказания медицинской, психологической и социальной помощи наркологическим больным, которая означает любое медицинское, исправительное или образовательное учреждение, стремящееся улучшить судьбу находящихся в нём больных с помощью предоставления им возможностей для продуктивной и ответственной работы, для развития их интересов и способностей, участия в повседневной деятельности соответствующего учреждения.


Терапевтическое сообщество (ТС) — это форма активного общения субъектов Асар, его целью является изменение паттернов поведения в трудовой деятельности, распорядке, учебе, досуге, которые позволяют изменить деструктивную форму поведения на конструктивную в ситуациях повышенного риска.

Задачи ТС:

• научить пациентов актуализировать свое отношение к жизни;
• точному восприятию общего диалога ТС и правильному выражению своих мыслей;
• ориентироваться в реальной обстановке на основе анализа прошлых ошибок и тактике действий будущих целей.

ТС является основой отделения реабилитации, своего рода корпоративная культура. В Асаре свои правила, свой распорядок, которые отличаются от 2-го отделения. Здесь больше сделан уклон в сторону трудотерапии, терапии занятости и терапевтическое сообщество, с целью восстановления социально-трудового статуса поступившего. Фактически, это отдельное небольшое государство, которое имеет свой устав, гимн, культуру, социальную иерархию и правила, которые обязательны для всех квартильеров.

В целях повышения эффективности преподавания и улучшения качества обучения был внедрен в действие классификатор способностей на базе заимствования польского опыта, по следующим ступеням:

1. Статус “Новичок”: несет ответственность только за самого себя, ему необходимо адаптироваться, он занимается изучением правил, будущих целей, которые необходимо достигнуть в виде следующих ступеней/статусов.
2. Статус “Идущий”: более освоившийся в программе человек, уже знаком со всеми правилами, обязанностями, ответственностью. Тот, кто уже идет по программе.
3. Статус “Резидент”: является командиром, бригадиром, может расставлять по участкам нижестоящих по статусу. Он ответственный не только за свою деятельность, но и за правильное выполнение работы другими.
4. Статус “Волонтер”: руководитель нижестоящих по статусу, отвечает за всех асаровцев. Ощущает себя частью команды, сообщества, которое вместе идет к одной цели.

Такая ступенчатая система необходима для того, чтобы пациент понимал, на какой стадии он находится, какие задачи ему необходимо выполнять на каждом статусе, чтобы дойти до вышестоящего. А также для работы специалистов — психологов, психотерапевтов, врача-нарколога, который продолжает вести истории болезней, потому что отделение — это часть медицинской организации.

Задача отделения продлить ремиссию, включив пациента в программу и предоставив возможность такого “карьерного продвижения” в рамках терапевтического сообщества, где у участников одна цель — окрепнуть, стать здоровым, выйти в социум с антинаркотической устойчивостью, обрести твердость духа. У каждого в отделении свой темп, свой индивидуальный маршрут и к каждому — индивидуальный подход с учетом анамнеза.

Кроме того в Асаре на начальных этапах была внедрена и система самоуправления, которая являлась на тот момент инновационным элементом. Существует система кредитных единиц, на которые опирается человек, когда идет по программе — он зарабатывает и теряет баллы, которые дают ему право пройти экзамен “горячий стул” для перевода на следующую ступень. Баллы накапливаются или списываются через конкретные наказания и поощрения. Ведется мониторинг индивидуального прохождения программы, который выполняют сами асаровцы. Также ведутся разные типы дневников — дневник эмоций, чувств и дневник куратора.

Это также ключевой элемент программы, внедренный на начальном этапе. Он позволяет привести в порядок моральные, этические аспекты пациента. В период употребления ПАВ, у пациентов не было таких чувств как сопереживание кому-то, проявление любви, заботы — атрофировалось. В Асаре необходимо проявлять такие качества, проявлять заботу по отношению к себе и к другим. Поэтому “идущие” все являются кураторами “новичков”. Для этого был издан дневник куратора, в котором пошагово и конкретно описывается как вести курацию, начиная с первого дня: необходимо записать со слов “новичка” его историю жизни, каждый день интересоваться и фиксировать его состояние, настроение, что повлияло на его изменение, как он провел день, сколько кредитных единиц получил. Там же происходит оценка и начисление кредитных единиц, благодаря которым человек может переходить на другой статус. Поэтому они заинтересованы в том, чтобы эти баллы не уменьшались, а увеличивались.

Существует конкретный перечень наказаний за конкретные нарушения, связанные с функционалом. Например, неправильно заправил кровать или не туда отнес инвентарь. Это вырабатывает дисциплинированность, ответственность, способность отвечать за свои поступки — все это заложено в систему самоуправления.

Переход с одного статуса на другой идет через экзамен «Горячий стул». К нему надо подготовиться, претендовать на то, что готов его пройти. Это процедура, где все участники отделения собираются в большой круг (сейчас он состоит из 42 человек). Претендент сидит в центре круга на стуле и эта процедура может идти до 4 часов. Люди задают претенденту вопросы и поскольку все проживают, работают, обучаются вместе, они друг друга хорошо знают и каждый поступок могут прояснять, оспаривать или подтверждать право на переход на другую ступень.

1. Трудотерапия, планирование
2. Распорядок (дисциплина и режим).
3. Учеба (обучающий процесс).
4. Досуговые и спортивные мероприятия в трезвости.

На отделении занимаются не только трудом, необходимо, чтобы участник программы развивался, учился сам передавать информацию, обучать других, поэтому у нас соблюдается преемственность: волонтер обучает резидента, резидент обучает идущего, идущий — новичка. То есть, процесс обучения идет сверху вниз, каждый проходит эту лестницу и помогает в этом же другим. Если “новичок” и “идущий” сами еще учатся, то резидент уже делится своим опытом: берет темы для занятий, например, «Как вести себя на сообществе» и преподает нижестоящим по статусу. Поэтому “волонтеры” уже обладают устойчивыми навыками проведения группы, индивидуальной консультации, общения с родителями и пр.

Кроме того, участники проходят обучающие курсы по английскому и казахскому языкам, компьютерной грамотности, риторике и др. Все это проходит в атмосфере взаимопонимания и взаимоуважения. То есть, внутри сообщества целенаправленно развиваются такие социальные навыки как, например, уважение друг к другу, взаимопомощь, выполнение поручений.

Также прививаются навыки здорового образа жизни: развивается интерес к физическому здоровью, для этого есть тренажерный зал, обливания, регулярная зарядка, марафоны, футбольная команда и пр. За время прохождения программы у пациентов формируется представление, что досуг – это правильное и результативное планирование свободного от учебы и трудотерапии времени. А распорядок дня представляет собой терапевтический инструмент, структурирующий жизнь терапевтического сообщества в целом и каждого пациента в отдельности.

Поскольку волонтеру надо выходить, а в обществе для него ничего пока не существует, он состоит на учете и при этом выходит уже достаточно обученным и развитым, поэтому при отделении была открыта школа консультантов. Волонтеры сейчас являются сотрудниками центра, консультантами по зависимости. Это еще одно сильнейшее направление: они приходят в центр и работают с пациентом из приемного покоя. Кроме того, добились выделения 18 ставок консультанта в каждом районе — работают сотрудниками республиканского центра, с оснащенными кабинетами.
Подводя итоги необходимо отметить, что вариант четвертого этапа в системе лечения и реабилитации наркологических пациентов в Кахастане тоже существует. Нами был создан “Дом на полпути” — как неправительственная организация, с помощью ЕС и ПРООН. Благодаря этой программе был сделан анализ тех, кто прожил в “Доме на полпути” один год которым после этого удается жить без срыва. Поэтому, у нас есть опыт открытия и применения 4-го этапа на общественных началах, программа и результаты. Результаты программы свидетельствуют о том, что для эффективности и результативности системы лечения и реабилитации наркологических пациентов 4-й завершающий этап необходим

Итак, по нашему мнению, на процесс выздоровления наркологических пациентов большое влияние оказывает пронизывающая весь процесс разноуровневая этапность и последовательное прохождение ступеней комплексной программы лечения и реабилитации, которая позволяет пациенту в индивидуальном режиме продвигаться по “дорожной карте” к своему выздоровлению, с сохранением длительной и устойчивой ремиссии.

Программа лечения и реабилитации получила научное обоснование — с 2002 по 2013 гг. были проведены четыре последовательных научно-технических программы исследований, которые включали в себя:

- разработку, экспериментальную апробацию, внедрение инновационных технологий профилактики, лечения и реабилитации зависимых от ПАВ;
- многоуровневый системный мониторинг наркологической ситуации в Республике Казахстан;
- разработку и реализацию механизмов противодействия распространению наркозависимости в Республике Казахстан;
- программу эффективной профилактики распространения социальных эпидемий.


Создание научно-обоснованной логики психотерапевтических мероприятий позволяет поэтапно решать различные связанные между собой проблемы наркологического больного (медицинского, психологического и социального характера), что предполагает задействование разного рода специалистов реализацию бригадного взаимодействия. Это объединяет в одну функциональную бригаду врача психиатра-нарколога, врача-психотерапевта, медицинского психолога, соцработника, с возможностью расширения до педагога, труд- и спортивного инструктора, методистов по арт-терапии и других, сфокусированных на позитивном для пациента результате.

Кроме того, дорожная карта мероприятий, объединенных в систему, по которой движется больной позволяет обеспечить целостность медицинских, психотерапевтических, психологических и социальных методов работы, их преемственность и постепенность переходов от предреабилитационного к непосредственно реабилитационному, а потом и постреабилитационному периодам.


Этапность пронизывает всю систему работы с наркологическими пациентами, когда больной не только проходит по различным уровням, но и сам переходит из одного статуса в другой. При этом, скорость движения наркологического пациента имеет индивидуальный характер. Пациенты могут долго находиться на этапе медикаментозной коррекции, возвращаться к уже пройденному этапу, отказываться от социальной реабилитации, почувствовав некоторое улучшение своего состояния и так “ходить по кругу” несколько лет, не проходя программу лечения и реабилитации полностью. Однако, именно последовательное осуществление взаимосвязанных медицинских, психолого-психотерапевтических и социальных компонентов и технологий лечебно-реабилитационной программы, а также создание психотерапевтической среды в семье, по месту работы и учебы, обеспечивает стойкую ремиссию у наркологического пациента.